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 INFORMAÇÕES DO MEDICAMENTO


DEFERASIROX


Para que serve o Deferasirox

Deferasirox (substância ativa) é indicado para o tratamento de sobrecarga crônica de ferro devido à transfusões de sangue (hemossiderose transfusional) em pacientes adultos e pediátricos (com 2 anos de idade ou mais).

Contraindicação do Deferasirox

Deferasirox (substância ativa) é contraindicado quando o clearance (depuração) de creatinina é < 40 mL/min ou a creatinina sérica > 2 vezes o limite superior da normalidade na idade apropriada.

Em pacientes com síndrome mielodisplásica (SMD) de alto risco e pacientes com outras malignidades hematológicas e não hematológicas, nos quais não se esperam benefícios da terapia de quelação devido à rápida progressão da doença.

Deferasirox (substância ativa) é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes da fórmula.

Como usar o Deferasirox

Deferasirox (substância ativa) deve ser tomado uma vez por dia com o estômago vazio pelo menos 30 minutos antes da refeição e, de preferência, no mesmo horário todos os dias. Os comprimidos são dispersíveis por agitação em um copo de água ou suco de laranja ou maçã (100 - 200 mL) até que uma fina suspensão seja obtida. Após a ingestão da suspensão, qualquer resíduo deve ser novamente disperso em um pequeno volume de água ou suco de laranja ou maçã e ingerido. Os comprimidos não devem ser mastigados ou engolidos inteiros. A dispersão em bebidas gaseificadas ou leite não é recomendada devido à formação de espuma e à demora para dispersão, respectivamente.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

Posologia

Recomenda-se que a terapia com Deferasirox (substância ativa) seja iniciada após a transfusão de aproximadamente 20 unidades (aproximadamente 100 mL/kg) de bolsas de hemácias ou quando há evidência de sobrecarga crônica de ferro por avaliação clínica (p. ex. ferritina sérica > 1000 microgramas/L).

As doses (em mg/kg) devem ser calculadas e arredondadas para um número mais próximo de comprimidos inteiros.

A terapia com agentes quelantes de ferro tem o objetivo de remover a quantidade de ferro administrada nas transfusões e, quando necessário, reduzir a carga de ferro existente. A decisão de remover o acúmulo de ferro deve ser individualizada com base no benefício clínico já comprovado e nos riscos da terapia de quelação.

Dose inicial

A dose diária inicial de Deferasirox (substância ativa) é de 20 mg/kg de peso corpóreo.

Uma dose diária inicial de 30 mg/kg pode ser considerada para pacientes recebendo mais que 14 mL/kg/mês de hemácias (aproximadamente mais de 4 unidades/mês para um adulto) e para aqueles cujo objetivo é reduzir a sobrecarga de ferro.

Uma dose inicial de 10 mg/kg pode ser considerada para pacientes recebendo menos que 7 mL/kg/mês de hemácias (aproximadamente menos de 2 unidades/mês para um adulto) e para aqueles cujo objetivo é a manutenção do nível de ferro no organismo.

Para pacientes que já estão bem controlados com o tratamento com desferroxamina, uma dose inicial de Deferasirox (substância ativa) equivale numericamente à metade da dose de desferroxamina administrada [por ex.: um paciente recebendo 40 mg/kg/dia de desferroxamina, por 5 dias na semana (ou equivalente), pode ser transferido para o tratamento com Deferasirox (substância ativa) utilizando uma dose inicial de 20 mg/kg/dia].

Ajuste de dose

Recomenda-se que a ferritina sérica seja monitorada todo mês e que a dose de Deferasirox (substância ativa) seja ajustada, se necessário, a cada 3 a 6 meses, baseando-se na tendência da ferritina sérica. Ajustes de dose podem ser feitos por etapas de 5 a 10 mg/kg e de acordo com as respostas individuais dos pacientes e seus objetivos terapêuticos (manutenção ou redução da sobrecarga de ferro). Em pacientes não controlados adequadamente com doses de 30 mg/kg (por exemplo, níveis de ferritina sérica persistentemente acima de 2.500 microgramas/L, e não mostrando uma tendência decrescente ao longo do tempo) doses de até 40 mg/kg podem ser consideradas. As doses acima de 40 mg/kg não são recomendadas porque há somente experiências limitadas com doses acima deste nível.

Em pacientes nos quais o nível de ferritina sérica atinge o valor desejado (geralmente entre 500 e 1.000 microgramas/L), reduções de doses em etapas de 5 a 10 mg/kg devem ser consideradas até a manutenção do nível de ferritina sérico dentro do intervalo desejado. Se a ferritina sérica cair consistentemente abaixo de 500 microgramas/L, deve ser considerada a interrupção do tratamento. Como ocorre com outros quelantes de ferro, o risco de toxicidade de Deferasirox (substância ativa) pode ser aumentado quando pacientes com baixa carga de ferro ou com níveis de ferritina sérica ligeiramente elevados recebem doses mais altas inapropriadamente.

As doses recomendadas estão apresentadas na Tabela 5:


*Conversão de dose (explicação mais detelhada na Tabela 6).

As informações sobre a conversão de dose entre comprimidos dispersíveis com a deferoxamina, são mostradas na Tabela 6 abaixo.

Tabela 6 Conversão de dose:

Dose de deferoxamina** Dose diária de Deferasirox (substância ativa)
Comprimidos dispersíveis
10 mg/kg 5 mg/kg
20 mg/kg 10 mg/kg
30 mg/kg 15 mg/kg
40 mg/kg 20 mg/kg
50 mg/kg 25 mg/kg
60 mg/kg 30 mg/kg
Não aplicável* 35 mg/kg
Não aplicável* 40 mg/kg

Pacientes com insuficiência renal

O tratamento com Deferasirox (substância ativa) deve ser usado com cautela em pacientes com níveis de creatinina sérica acima do limite para a idade. Deve-se ter cautela especialmente ao ser usado em pacientes com clearance (depuração) de creatinina entre 40 e 60 mL/min, particularmente nos casos em que há fatores de risco adicionais que podem comprometer a função renal, tais como medicações concomitantes, desidratação, ou infecções graves.

As recomendações de dosagem inicial para pacientes com insuficiência renal são as mesmas descritas acima. A creatinina sérica deve ser monitorada mensalmente em todos os pacientes e, se necessário, doses diárias podem ser reduzidas em 10 mg/kg.

Pacientes com insuficiência hepática

Deferasirox (substância ativa) foi estudado em um ensaio clínico em pacientes com insuficiência hepática. Para pacientes com insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B), a dose inicial deve ser reduzida em aproximadamente 50%. Deferasirox (substância ativa) não deve ser utilizado em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C).

A função hepática em todos os pacientes deve ser monitorada antes de iniciar o tratamento, a cada 2 semanas durante o primeiro mês e depois mensalmente.

Pacientes pediátricos

As recomendações de dosagem para pacientes pediátricos são as mesmas para pacientes adultos. Mudanças no peso de pacientes pediátricos ao longo do tempo devem ser consideradas no cálculo da dose.

Pacientes idosos

As recomendações de dosagem para pacientes idosos são as mesmas descritas acima.

Em estudos clínicos, pacientes idosos tiveram uma frequência maior de reações adversas do que pacientes mais jovens e devem ser monitorados cautelosamente para reações adversas que podem requerer o ajuste de dose.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

Reações Adversas do Deferasirox

As reações mais frequentes reportadas durante o tratamento crônico com Deferasirox (substância ativa) comprimidos dispersíveis em pacientes adultos e pediátricos incluem distúrbios gastrintestinais em aproximadamente 26% dos pacientes (principalmente náusea, vômito, diarreia ou dor abdominal), e erupção cutânea (rash) em aproximadamente 7% dos pacientes. Estas reações são dose-dependentes, na maioria das vezes leves a moderadas, geralmente transitórias e, na sua maior parte, se resolvem até mesmo se o tratamento for continuado. Aumentos leves, não progressivos, da creatinina sérica, na maioria das vezes dentro dos limites normais, ocorrem em aproximadamente 36% dos pacientes. Estes são dose-dependentes, que frequentemente se resolvem espontaneamente e, algumas vezes, podem ser aliviados pela redução de dose.

Em estudos clínicos com pacientes com sobrecarga de ferro devido a transfusões de sangue, foram reportadas elevações de transaminases hepáticas em aproximadamente 2% dos pacientes. Não houve dependência na dose e a maioria destes pacientes tinha níveis elevados antes de receber Deferasirox (substância ativa).

Elevações de transaminases maiores do que 10 vezes o limite superior da normalidade, sugerindo hepatite, foram incomuns (0,3%). Houve relatos pós-comercialização de falência hepática em pacientes tratados com Deferasirox (substância ativa). A maioria dos relatos de falência hepática envolveram pacientes com comorbidades significativas, incluindo cirrose hepática e falência múltipla de órgãos; casos fatais foram relatados em alguns destes pacientes.

Diminuição da acuidade auditiva (principalmente sons de alta frequência) e opacidade do cristalino (catarata prematura) foram incomumente observados em pacientes tratados com Deferasirox (substância ativa), assim como ocorre com outros quelantes de ferro.

As seguintes reações adversas, listadas na Tabela 4, foram relatadas em estudos clínicos após tratamento com Deferasirox (substância ativa).

As reações adversas foram classificadas abaixo usando a seguinte convenção

  • Muito comum (≥ 1/10);
  • Comum (≥ 1/100, < 1/10);
  • Incomum (≥ 1/1.000, < 1/100);
  • Raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000);
  • Muito raro (< 1/10.000).

Dentro de cada grupo de frequência, reações adversas são apresentadas em ordem decrescente de gravidade.

Tabela resumida de reações adversas de estudos clínicos

Tabela 4 - Reações adversas relatadas nos estudos clínicos:

Classe de sistema de órgãos Categoria de frequência Reações adversas
Distúrbios psiquiátricos

Incomum

Ansiedade, distúrbios do sono.

Distúrbios do sistema nervoso

Comum

Cefaleia.

Incomum

Tontura.

Distúrbios visuais

Incomum

Catarata, maculopatia.

Rara

Neurite óptica.

Distúrbios auditivos e do labirinto

Incomum

Surdez.

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais

Incomum

Dor na laringe.

Distúrbios gastrintestinais

Comum

Diarreia, constipação, vômito, náusea, dor abdominal, distensão abdominal, dispepsia.

Incomum

Hemorragia gastrintestinal, úlcera gástrica (incluindo úlceras múltiplas), úlcera duodenal, gastritepancreatiteaguda.

Rara

Esofagite.

Distúrbios hepatobiliares

Comum

Aumento de transaminases.

Incomum

Hepatite, colelitíase.

Distúrbios da pele e de tecidos subcutâneos

Comum

Erupção cutânea (rash), prurido.

Incomum

Distúrbios de pigmentação.

Rara

Eritema multiforme.

Distúrbios renais e urinários

Muito comum

Aumento de creatinina sérica.

Comum

Proteinúria.

Incomum

Disfunção tubular renal (síndrome de Fanconi).

Distúrbios gerais e condições do local de administração

Incomum

Pirexiaedemafadiga.

Lista de reações adversas de relatos espontâneos pós-comercialização

Reações adversas relatadas espontaneamente, apresentadas na Tabela 5, foram reportadas voluntariamente e nem sempre é possível estabelecer uma frequência confiável ou uma relação causal com a exposição à droga.

Tabela 5 - Reações adversas derivadas de relatos espontâneos (frequência não conhecida):

Classe de sistema de órgãos Reações adversas

Distúrbios do sistema imunológico

Reações de hipersensibilidade (incluindo reações anafiláticas e angioedema).

Distúrbios gastrintestinais

Perfuração gastrintestinal.

Distúrbios hepatobiliares

Falência hepática.

Distúrbios da pele e de tecidos subcutâneos

Síndrome de Stevens-Johnson, vasculite de hipersensibilidade, urticária, alopecia, necrólise epidérmica tóxica (NET).

Distúrbios renais e urinários

Necrose tubular renal, falência renal aguda (na maioria, aumentos de creatinina sérica ≥ 2 vezes o limite superior da normalidade e, geralmente, reversível após interrupção do tratamento); nefrite tubulointersticial.

Descrição das reações adversas selecionadas

Citopenias

Após a comercialização, ocorreram relatos (ambos espontâneos e de estudos clínicos) de citopenias, incluindo neutropenia, trombocitopenia, e anemia agravada em pacientes tratados com Deferasirox (substância ativa). A maioria destes pacientes tinham distúrbios hematológicos pré-existentes, que são frequentemente associados à falência medular. A relação destes episódios com o tratamento com Deferasirox (substância ativa) é incerta.

Pancreatite

Casos de pancreatite aguda grave foram observados com e sem condições biliares subjacentes documentadas.

População pediátrica

Tubulopatia renal foi relatada em pacientes tratados com Deferasirox (substância ativa). A maioria destes pacientes eram crianças e adolescentes com beta-talassemia e níveis de ferritina sérica < 1.500 micrograma/L.

Em um estudo observacional de 5 anos no qual 267 crianças com idade de 2 a < 6 anos (no momento da inscrição) com hemossiderose transfusional receberam Deferasirox (substância ativa), não foram encontrados dados inesperados de segurança em relação à eventos adversos (EAs) ou alterações laboratoriais.

Aumento da creatinina sérica em > 33% e acima do limite superior do normal (LSN) em ≥ 2 ocasiões consecutivas foi observado em 3,1% das crianças e elevação de alanina aminotransferase (ALT) maior do que 5 vezes o LSN foi relatada em 4,3% das crianças. As reações adversas mais frequentemente observadas relatadas com suspeita de relação com o medicamento estudado foram o aumento da ALT (21,1%), aumento da aspartato aminotransferase (AST, 11,9%), vômitos (5,4%), erupção cutânea (5,0%), aumento da creatinina no sangue (3,8 %), dor abdominal (3,1%) e diarreia (1,9%). O crescimento e desenvolvimento globais não foram afetados nesta população pediátrica.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou para Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Interação Medicamentosa do Deferasirox

Agentes que podem diminuir a exposição sistêmica ao Deferasirox (substância ativa)

Em estudo com voluntários sadios, a administração concomitante de Deferasirox (substância ativa) (dose única de 30 mg/kg, comprimidos dispersíveis) e rifampicina, potente indutor de UDP-glucorosiltransferase (UGT) (dose repetida de 600 mg/dia) resultou em diminuição da exposição de Deferasirox (substância ativa) de 44% (IC de 90%: 37% - 51%). Desta forma, o uso concomitante de Deferasirox (substância ativa) com indutores potentes de UGT (ex.: rifampicina, fenitoínafenobarbitalritonavir) pode resultar na diminuição da eficácia de Deferasirox (substância ativa). Se Deferasirox (substância ativa) e um indutor potente de UGT forem usados concomitantemente, aumentos na dose de Deferasirox (substância ativa) devem ser considerados baseando-se na resposta clínica à terapia.

Interação com midazolam e outros agentes metabolizados pelo CYP3A4

Em um estudo com voluntários sadios, a administração concomitante de Deferasirox (substância ativa) comprimidos dispersíveis e midazolam (um substrato do CYP3A4) resultou na diminuição da exposição de midazolam em 17% (IC de 90%: 8% - 26%). Na prática clínica, este efeito pode ser mais pronunciado. Portanto, devido à possível diminuição na eficácia, deve-se ter cautela quando Deferasirox (substância ativa) for combinado com substâncias metabolizadas pelo CYP3A4 (como ciclosporinasinvastatina, contraceptivos hormonais).

Interação com repaglinida e outros agentes metabolizados pelo CYP2C8

Em estudo com voluntários sadios, a administração concomitante de Deferasirox (substância ativa) (dose repetida de 30 mg/kg/dia, comprimidos dispersíveis) com repaglinida, um substrato da CYP2C8 (dose única de 0,5 mg), resultou em aumento na AUC e Cmáx de repaglinida de 131% (IC de 90%: 103% - 164%) e 62% (IC de 90%: 42% - 84%), respectivamente.

Quando Deferasirox (substância ativa) e repaglinida são usados concomitantemente, deve ser feito monitoramento cuidadoso dos níveis de glicose. A interação entre Deferasirox (substância ativa) e outros substratos da CYP2C8, como paclitaxel, não pode ser excluída.

Interação com teofilina e outros agentes metabolizados pelo CYP1A2

Em um estudo com voluntários sadios, a administração concomitante de Deferasirox (substância ativa) (dose repetida de 30 mg/kg/dia, comprimidos dispersíveis) com teofilina, um substrato do CYP1A2 (dose única de 120 mg), resultou em aumento da AUC da teofilina em 84% (IC de 90%: 73% a 95%). A Cmáx da dose única não foi afetada, mas um aumento da Cmáx de teofilina deverá ocorrer com administração crônica. Quando Deferasirox (substância ativa) e teofilina são utilizados concomitantemente, o monitoramento da concentração de teofilina e uma possível redução da dose de teofilina devem ser considerados. Uma interação entre Deferasirox (substância ativa) e outros substratos de CYP1A2 pode ser possível.

Outras informações

Não foram observadas interações entre Deferasirox (substância ativa) e digoxina em voluntários sadios.

A administração concomitante de Deferasirox (substância ativa) e vitamina C não foi estudada formalmente.

As doses de vitamina C até 200 mg por dia não foram associadas com reações adversas.

O perfil de segurança de Deferasirox (substância ativa) em combinação com outros quelantes de ferro (deferoxamina, deferiprona) observado nos estudos clínicos, experiência pós-comercialização ou literatura publicada (conforme o caso) foi consistente com o caracterizado para monoterapia.

A administração concomitante de Deferasirox (substância ativa) e preparações antiácidas contendo alumínio não foi estudada formalmente. Embora Deferasirox (substância ativa) tenha uma afinidade mais baixa por alumínio que por ferro, comprimidos de Deferasirox (substância ativa) não devem ser tomados com preparações antiácidas contendo alumínio.

A administração concomitante de Deferasirox (substância ativa) com drogas que são conhecidas como ulcerogênicas potenciais, tais como AINEs, corticosteroides, ou bisfosfonatos orais, e o uso de Deferasirox (substância ativa) em pacientes recebendo anticoagulantes podem aumentar o risco de irritação gastrintestinal.

Precauções do Deferasirox

A decisão de remover a sobrecarga de ferro deve ser individualizada e baseada nos riscos e benefícios clínicos antecipados da terapia de quelação.

Deve-se ter cautela ao ser usado em pacientes idosos devido à maior frequência de reações adversas.

Insuficiência Renal

Aumentos não progressivos na creatinina sérica foram observados em alguns pacientes tratados com Deferasirox (substância ativa), geralmente dentro da variação normal. Casos de insuficiência renal aguda foram relatados após a comercialização de Deferasirox (substância ativa).

Embora a relação causal com Deferasirox (substância ativa) não pôde ser estabelecida, houve casos raros de insuficiência renal aguda que necessitaram de diálise ou com desfecho fatal.

É recomendado que a creatinina sérica e/ou o clearance (depuração) de creatinina sejam avaliados em duplicata antes de iniciar a terapia e seguida mensalmente durante o tratamento.

Pacientes com condições renais pré-existentes, ou pacientes que estejam recebendo medicamentos que possam deprimir a função renal podem ter maior risco de complicações e recomenda-se o seguimento semanal da creatinina sérica e/ou do clearance de creatinina no primeiro mês após início ou modificação da terapia, e mensalmente durante o tratamento.

Deve-se ter cautela ao ser usado em pacientes com clearance (depuração) de creatinina entre 40 e 60 mL/min, particularmente nos casos em que há fatores de risco adicionais que possam comprometer a função renal, tais como medicações concomitantes, desidratação, ou infecções graves.

Tubulopatia renal foi relatada em pacientes tratados com Deferasirox (substância ativa). A maioria destes pacientes eram crianças e adolescentes com beta-talassemia e níveis de ferritina sérica < 1.500 micrograma/L.

Exames de proteinúria devem ser realizados mensalmente.

Deve-se ter cuidado para manter hidratação adequada em pacientes que apresentem diarreia ou vômito.

Para pacientes adultos, a dose diária de Deferasirox (substância ativa) pode ser reduzida para 10 mg/kg se um aumento não progressivo na creatinina sérica maior que 33% acima da média das medidas pré-tratamento for detectado em duas consultas consecutivas, e não puder ser atribuído a outras causas. Para pacientes pediátricos, a dose deve ser reduzida para 10 mg/kg se os níveis da creatinina sérica aumentarem acima do limite superior da normalidade para a idade em duas consultas consecutivas.

Se houver um aumento progressivo na creatinina sérica, além do limite superior para a idade, Deferasirox (substância ativa)deve ser interrompido. A terapia com Deferasirox (substância ativa) deve ser reiniciada dependendo das circunstâncias clínicas individuais.

Insuficiência Hepática

Deferasirox (substância ativa) não é recomendado em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C).

O tratamento com Deferasirox (substância ativa) foi iniciado somente em pacientes com níveis de transaminases hepáticas até 5 vezes o limite superior da normalidade para a idade. A farmacocinética do Deferasirox (substância ativa) não foi influenciada por tais níveis de transaminase. O Deferasirox (substância ativa) é eliminado principalmente por glucuronidação e é minimamente (aproximadamente 8%) metabolizado pelas enzimas oxidativas do citocromo P450.

Embora incomuns (0,3%), foram observadas, em estudos clínicos, elevações de transaminases maiores que 10 vezes o limite superior da normalidade, sugerindo hepatite. Houve relatos, pós-comercialização, de falência hepática em pacientes tratados com Deferasirox (substância ativa). A maioria dos relatos de falência hepática envolveram pacientes com comorbidades significativas incluindo cirrosehepática e falência múltipla de órgãos; casos fatais foram relatados em alguns destes pacientes.

É recomendado que as transaminases séricas, bilirrubina e fosfatase alcalina sejam monitoradas antes do início do tratamento, a cada 2 semanas durante o primeiro mês e depois mensalmente. Se houver um aumento persistente e progressivo nos níveis de transaminases séricas que não possa ser atribuído a outras causas, Deferasirox (substância ativa) deve ser interrompido. Uma vez que a causa dos testes anormais de função hepática sejam esclarecidos ou após retorno aos níveis normais, deve-se ter cautela ao reiniciar o tratamento com Deferasirox (substância ativa) em uma dose menor, seguida de um escalonamento gradual de dose.

Distúrbios sanguíneos

Após o início da comercialização, houve relatos (ambos espontâneos e de estudos clínicos) de citopenias em pacientes tratados com Deferasirox (substância ativa). A maioria destes pacientes tinham distúrbios hematológicos pré-existentes, que são frequentemente associados à falência medular. A relação destes episódios ao tratamento com Deferasirox (substância ativa) é incerta.

De acordo com a prática clínica e o padrão de tais distúrbios hematológicos, contagens sanguíneas devem ser avaliadas regularmente. Em pacientes que desenvolvam citopenia de forma inexplicada, deve-se considerar a interrupção do tratamento com Deferasirox (substância ativa). A reintrodução da terapia com Deferasirox (substância ativa) pode ser considerada, uma vez que a causa da citopenia seja elucidada.

Distúrbios Gastrintestinais

Podem ocorrer irritações gastrintestinais (GI) durante o tratamento com Deferasirox (substância ativa). Foram relatadas ulcerações gastrintestinais superiores e hemorragia em pacientes recebendo Deferasirox (substância ativa), inclusive em crianças e adolescentes. Houve raros relatos de hemorragias GI fatais, especialmente em pacientes idosos que tinham malignidades hematológicas avançadas e/ou contagem baixa de plaquetas. Em alguns pacientes foram observadas úlceras múltiplas. Médicos e pacientes devem ficar atentos aos sinais e sintomas de ulcerações GI e hemorragias durante a terapia com Deferasirox (substância ativa) e, se houver suspeita de um evento adverso GI grave, deve-se iniciar avaliação adicional e tratamento prontamente. Houve relatos de úlceras complicadas com perfuração gastrintestinal (incluindo desfecho fatal).

Deve-se ter cautela em pacientes que estejam tomando Deferasirox (substância ativa) em combinação com drogas que são conhecidas como ulcerogênicas potenciais, tais como AINEs, corticosteroides, ou bisfosfonatos orais, em pacientes que estejam recebendo anticoagulantes, e em pacientes com contagem plaquetária < 50 x 109/L.

Reações de hipersensibilidade

Casos raros de reações graves de hipersensibilidade (tais como anafilaxia e angioedema) foram relatados em pacientes recebendo Deferasirox (substância ativa), com o começo da reação ocorrendo, na maioria dos casos, dentro do primeiro mês de tratamento.

No caso de reações graves, Deferasirox (substância ativa) deve ser descontinuado e intervenções médicas apropriadas devem ser instituídas. Deferasirox (substância ativa) não deve ser reintroduzido em pacientes que sofreram reações de hipersensibilidade anteriores com Deferasirox (substância ativa), devido ao risco de choque anafilático.

Distúrbios de pele

Foram relatadas reações adversas cutâneas graves (RCGA), incluindo síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica (NET) e reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS), as quais podem cursar com risco de morte ou ser fatais. Pacientes devem ser avisados sobre os sinais e sintomas de reações cutâneas graves adversas e ser monitorados de perto. Se houver suspeita de RCGA, Deferasirox (substância ativa) deve ser descontinuado imediatamente e não deve ser reintroduzido.

Casos raros de eritema multiforme foram relatados durante o tratamento com Deferasirox (substância ativa).

Erupções cutâneas (rash) podem aparecer durante o tratamento com Deferasirox (substância ativa). Para os casos de erupções cutâneas (rash) de severidade leve ou moderada, Deferasirox (substância ativa) deve ser continuado sem ajuste de dose, uma vez que a erupção cutâneas (rash) frequentemente se resolve espontaneamente. Para erupções cutâneas (rash) mais graves, onde a interrupção do tratamento pode ser necessária, Deferasirox (substância ativa) pode ser reintroduzido após resolução da erupção cutâneas (rash) em uma dose menor, seguida por escalonamento gradual de dose.

Visão e audição

Distúrbios auditivos (diminuição de audição) e oculares (opacidade de cristalino) foram reportados com o tratamento com Deferasirox (substância ativa). Testes auditivos e oftalmológicos (incluindo fundoscopia) são recomendados antes do início do tratamento com Deferasirox (substância ativa) e em intervalos regulares durante a terapia (a cada 12 meses). A redução ou interrupção da dose pode ser considerada, se estes distúrbios forem observados.

Outras considerações

É recomendado que a ferritina sérica seja dosada todo mês para avaliação da resposta do paciente à terapia. Em pacientes nos quais o nível de ferritina sérica atingiu o valor desejado (normalmente entre 500 e 1.000 microgramas/L), reduções de dose em etapas de 5 a 10 mg/kg devem ser consideradas para manter os níveis de ferritina sérica dentro da faixa alvo. Se a ferritina sérica cair consistentemente abaixo de 500 μg/L, a interrupção do tratamento deve ser considerada.

Assim como com outros quelantes de ferro, o risco de toxicidade de Deferasirox (substância ativa) pode ser aumentado quando doses mais altas são administradas inapropriadamente a pacientes com baixa sobrecarga de ferro ou com níveis de ferritina sérica que estejam levemente elevados.

Deferasirox (substância ativa) não foi associado com retardo no crescimento de crianças seguidas por até 5 anos em estudos clínicos com comprimidos dispersíveis. Entretanto, como uma medida geral de precaução, o peso corpóreo e o crescimento longitudinal em pacientes pediátricos podem ser monitorados em intervalos regulares (a cada 12 meses).

Os comprimidos contêm lactose (1,1 mg de lactose para cada mg de Deferasirox (substância ativa)). Este medicamento não é recomendado para pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, de deficiência grave de lactase ou de má absorção de glicose-galactose.

Mulheres em idade fértil

Estudos em animais mostraram que Deferasirox (substância ativa) não foi teratogênico em ratos ou coelhos, mas causou aumento da frequência de variações esqueléticas e de ratos nascidos mortos com altas doses que foram altamente tóxicas para a mãe não sobrecarregada com ferro.

O Deferasirox (substância ativa) não causou outros efeitos na fertilidade ou reprodução. O risco potencial para humanos é desconhecido.

Deve-se ter precaução quando Deferasirox (substância ativa) for combinado com agentes contraceptivos hormonais que são metabolizados pelo CYP3A4 devido a uma possível diminuição na eficácia dos agentes contraceptivos.

Fertilidade

Deferasirox (substância ativa) não afetou a fertilidade ou reprodução em estudos com ratos mesmo em doses tóxicas.

Gravidez

Não estão disponíveis dados clínicos em mulheres grávidas expostas a Deferasirox (substância ativa). Estudos em animais têm demonstrado alguma toxicidade reprodutiva em doses tóxicas.

O risco potencial para humanos não é conhecido.

Como uma precaução, é recomendado que Deferasirox (substância ativa) não seja usado durante a gravidez, a menos que claramente necessário.

Deferasirox (substância ativa) enquadra-se na categoria C de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Lactação

Em estudos em animais, Deferasirox (substância ativa) foi demonstrado ser rápido e extensivamente secretado no leite materno. Não foram observados efeitos na ninhada com doses não tóxicas de Deferasirox (substância ativa) para as mães. Não se sabe se o Deferasirox (substância ativa) é secretado no leite humano. A lactação não é recomendada durante o tratamento com Deferasirox (substância ativa).

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas

Não foram realizados estudos para avaliação dos efeitos de Deferasirox (substância ativa) sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas. Pacientes que apresentaram tontura, uma reação adversa incomum, devem ter cuidado ao dirigir veículos ou operar máquinas.

Incompatibilidade

A dispersão em bebidas gaseificadas ou leite não é recomendada devido à formação de espuma e lenta dispersão, respectivamente.

Ação do Deferasirox

Resultados da eficácia

Um estudo de fase III controlado, aberto e randomizado com comparador ativo para comparar Deferasirox (substância ativa) e Desferal (desferroxamina) foi conduzido em pacientes com beta-talassemia e hemossiderose transfusional. Pacientes com idade maior ou igual a 2 anos foram randomizados à razão de 1:1 para receber Deferasirox (substância ativa) oral nas doses iniciais de 5, 10, 20 ou 30 mg/kg uma vez ao dia ou Desferal (desferroxamina) subcutâneo nas doses iniciais de 20 a 60 mg/kg por pelo menos 5 dias por semana, baseados na concentração de ferro hepático (CHF) inicial (2 a 3, > 3 a 7, > 7 a 14 e > 14 mg de Fe/g de peso seco). Foi permitido que pacientes randomizados para desferroxamina que tiveram valores de CHF < 7 mg de Fe/g de peso seco continuassem em sua dose prévia de desferroxamina, mesmo que a dose fosse maior do que aquela estabelecida no protocolo.

A CHF foi avaliada no início da terapia e após 12 meses por biopsia hepática ou não invasivamente por susceptometria biomagnética. A taxa de sucesso, o desfecho primário de eficácia, foi definido com uma redução na CHF de > 3 mg de Fe/g de peso seco para valores iniciais > 10 mg de Fe/g de peso seco, redução de valores iniciais entre 7 e < 10 para < 7 mg de Fe/g de peso seco, ou manutenção ou redução para valores iniciais de < 7 mg de Fe/g de peso seco. Deferasirox (substância ativa) seria declarado como não inferior à desferroxamina se o limite inferior do intervalo de confiança de 95% (two-sided) da diferença nas taxas de sucesso fosse acima de -15%.

No total, 586 pacientes foram randomizados. As características demográficas foram bem balanceadas. Entre os pacientes, 51% tinham < 16 anos de idade. As taxas globais de sucesso foram de 52,9% para Deferasirox (substância ativa) e 66,4% para desferroxamina com uma diferença de -13,5 nas taxas de sucesso e um IC de 95% de [-21,6 a -5,4]. A não inferioridade à desferroxamina não foi atingida porque o limite inferior do IC foi abaixo de -15%.

Isto foi atribuído ao desequilíbrio da dose estabelecida no protocolo em relação à dose real nas duas coortes de doses mais baixas do braço da desferroxamina (Tabela 1). No entanto, a não inferioridade foi demonstrada no grupo de pacientes com níveis iniciais de CHF > 7 mg de Fe/g de peso seco que foram alocados para grupos de doses maiores (doses de Deferasirox (substância ativa) de 20 ou 30 mg/kg e doses de desferroxamina > 35 mg/kg).

As taxas de sucesso com Deferasirox (substância ativa) e desferroxamina foram de 58,6% e 58,9%, respectivamente, e o limite inferior do IC de 95% (-10,2%) foi acima do limite de não inferioridade de -15%. Em pacientes com CHF > 7 mg de Fe/g de peso seco que foram tratados com Deferasirox (substância ativa) 20 a 30 mg/kg por dia foi observada uma redução estatisticamente significativa na CHF inicial (-5,3 ± 8,0 mg de Fe/g de peso seco, p < 0,001, teste t) que não foi estatisticamente diferente da desferroxamina (-4,3 ± 5,8 mg de Fe/g de peso seco, p = 0,367). Os efeitos doses-dependentes na ferritina sérica e na razão de ferro excretado/recebido nas doses de Deferasirox (substância ativa) de 5 a 30 mg/kg também foram observados (Tabela 1).

Tabela 1 - Razão de ferro excretado/recebido e mudança nos níveis de ferritina sérica no início e com 1 ano de tratamento no estudo de eficácia primária:

Um segundo estudo de fase II, aberto e não comparativo, de eficácia e segurança de Deferasirox (substância ativa) administrado por um ano para pacientes com anemias crônicas e hemossiderose transfusional não tratáveis com desferroxamina também foi conduzido. Os pacientes receberam 5, 10, 20 ou 30 mg/kg por dia de Deferasirox (substância ativa) baseados na CHF inicial. O objetivo principal foi demonstrar uma taxa de sucesso significativamente maior do que 50% com Deferasirox (substância ativa).

Um total de 184 pacientes foram tratados neste estudo: 85 pacientes com beta-talassemia e 99 pacientes com outras anemias congênitas ou adquiridas (síndromes mielodisplásicas, n = 47; síndrome de Blackfan-Diamond, n = 30; outras, n = 22). Entre os pacientes, 19% tinham < 16 anos e 16% tinham > 65. Trinta e sete pacientes não receberam terapia prévia de quelação. Na população total, a taxa de sucesso (50,5%) não foi estatisticamente maior do que 50%. Isto foi atribuído ao fato que as doses de 5 e 10 mg/kg foram insuficientes para a taxa de ferro que estava sendo recebido por transfusões sanguíneas. No entanto, em pacientes com CHF > 7 mg de Fe/g de peso seco para os quais a CHF inicial e ao final do estudo estavam disponíveis e que receberam Deferasirox (substância ativa) 20 a 30 mg/kg por dia, a taxa de sucesso foi 58,5% [p = 0,022 (50,3; 66,6)] e houve uma redução estatisticamente significativa na CHF absoluta do início ao final do estudo (- 5,5 ± 7,4 mg de Fe/g de peso seco, p < 0,001, teste t).

Houve também um efeito dose-dependente na ferritina sérica e na razão de ferro excretado/recebido nas doses de 5 a 30 mg/kg por dia.

Um terceiro estudo foi conduzido em pacientes com doença falciforme e hemossiderose transfusional. Este estudo foi um estudo de fase II, aberto, randomizado, de segurança e eficácia de Deferasirox (substância ativa) comparado à desferroxamina, administrados por um ano. Os pacientes foram randomizados para Deferasirox (substância ativa) nas doses de 5, 10, 20 ou 30 mg/kg por dia ou desferroxamina subcutânea nas doses de 20 a 60 mg/kg por dia por 5 dias por semana de acordo com a CHF inicial.

Um total de 195 pacientes foram tratados no estudo: 132 com Deferasirox (substância ativa) e 63 com desferroxamina. 44% dos pacientes tinham < 16 anos e 91% eram negros. No final do estudo, a mudança média na CHF na população per protocolo-1 (PP- 1), que consistiu de pacientes que tiveram pelo menos uma avaliação de CHF após o início do estudo, foi -1,3 mg de Fe/g de peso seco para pacientes recebendo Deferasirox (substância ativa) (n = 113) e -0,7 mg de Fe/g de peso seco para pacientes recebendo desferroxamina (n = 54).

Um subestudo cardíaco foi conduzido como parte de um estudo de fase IV. O subestudo cardíaco foi de um ano, de braço único, aberto e prospectivo, e incluíram duas coortes de pacientes beta-talassêmicos com sobrecarga de ferro grave com valores de fração de ejeção de ventrículo esquerdo (LVEF) > 56%. Foram estudados 114 pacientes com valores iniciais de T2* > 5 a < 20 ms, indicando siderose miocárdica (coorte de tratamento) e 78 pacientes com T2*cardíaco > 20 ms, indicando depósito de ferro cardíaco sem significância clínica (coorte de prevenção). Na coorte de tratamento, a dose inicial de Deferasirox (substância ativa) foi 30 mg/kg/dia, com escalonamento até o máximo de 40 mg/kg/dia.

Na coorte de prevenção, a dose inicial foi 20-30 mg/kg/dia, com escalonamento até o máximo de 40 mg/kg/dia. O objetivo principal do subestudo cardíaco foi a mudança no T2* em um ano. Na coorte de tratamento, o T2* (média geométrica ± coeficiente de variação) aumentou significativamente do valor inicial de 11,2 ms ± 40,5% para 12,9 ms ± 49,5%, representando uma melhora significativa de 16% (p < 0,0001). Na coorte de tratamento, foi observada melhora no T2* em 69,5% dos pacientes e estabilização de T2* em 14,3% dos pacientes. A LVEF permaneceu estável e dentro da variação normal: 67,4 ± 5,7% a 67,1 ± 6,0%. Na coorte de prevenção, o T2* cardíaco permaneceu dentro da faixa normal e não mudou do valor inicial de 32,0 ms ± 25,6% a 32,5 ms ± 25,1% (+2%; p = 0,565), indicando que o tratamento diário com Deferasirox (substância ativa) pode prevenir sobrecarga de ferro cardíaca em pacientes com beta-talassemia com história de exposição transfusional alta e regular, e com transfusões em andamento.

Pacientes na coorte de tratamento do estudo de 1 ano tiveram a opção de participar em duas extensões de 1 ano. Durante o período de 3 anos de tratamento, houve melhora estatisticamente significativa (p < 0,0001), progressiva e clinicamente relevante na média geométrica do T2* cardíaco a partir do inicial no geral, no subgrupo com sobrecarga de ferro grave, o qual está associado a alto risco de insuficiência cardíaca (T2* > 5 a < 10 ms), e no subgrupo com sobrecarga de ferro leve a moderada (T2* 10 a < 20 ms) (Tabela 2). Usando a taxa da média geométrica, o aumento de T2* foi de 43% acima do inicial em todos os pacientes, 37% acima do inicial no subgrupo de T2* > 5 a < 10 ms, e 46% acima do inicial no subgrupo de T2* 10 a < 20 ms). O tratamento contínuo com Deferasirox (substância ativa) por até 3 anos em doses > 30 mg/kg/dia reduziu efetivamente o ferro cardíaco em pacientes com talassemiamaior com siderose miocárdica, como mostrado pelo número de pacientes que tiveram seus T2* normalizados ou melhorados a uma categoria associada a menor risco de insuficiência cardíaca (Tabela 3).

Tabela 2 – Média Geométrica de T2* (ms) no início e no final dos anos 1, 2 e 3:

Tabela 3 – Tabela de transição do T2* cardíaco inicial até o fim da E2 (ano 3):

Características Farmacológicas

Características farmacológicas

Grupo farmacoterapêutico: agente quelante de ferro, código ATC V03AC03.

Mecanismo de ação

O Deferasirox (substância ativa) é um quelante ativo oral que é altamente seletivo para ferro (III). É um agente tridentado que se liga ao ferro com alta afinidade na proporção 2:1. O Deferasirox (substância ativa) promove excreção de ferro, principalmente nas fezes. O Deferasirox (substância ativa) tem uma baixa afinidade por zinco e cobre, não alterando os níveis séricos destes metais.

Farmacodinâmica

Em um estudo de balanço metabólico de ferro em pacientes adultos talassêmicos com sobrecarga de ferro, Deferasirox (substância ativa) em doses diárias de 10, 20 e 40 mg/kg induziu média de excreção líquida de 0,119; 0,329 e 0,445 mg de Fe/kg de peso corpóreo por dia, respectivamente.

Deferasirox (substância ativa) foi investigado em pacientes adultos e pediátricos (com 2 anos de idade ou mais) com sobrecarga crônica de ferro devido à transfusões sanguíneas. As condições clínicas que requeriam transfusão foram beta-talassemia, anemia falciforme e outras anemias congênitas e adquiridas (síndromes mielodisplásticas, síndrome de Blackfan-Diamond, anemia aplástica e outras anemias raras).

O tratamento diário com Deferasirox (substância ativa) nas doses de 20 e 30 mg/kg por um ano em pacientes adultos e pediátricos politransfundidos com beta-talassemia levou a reduções em indicadores de ferro corpóreo total; a concentração de ferro hepático foi reduzida em aproximadamente -0,4 e -8,9 mg de Fe/g de tecido hepático (peso seco da biópsia) em média, respectivamente, e a ferritina sérica foi reduzida em aproximadamente -36 e -926 micrograma/L em média, respectivamente.

Nestas mesmas doses, as razões de excreção de ferro: consumo de ferro foram de 1,02 (indicando balanço líquido de ferro) e 1,67 (indicando remoção líquida de ferro), respectivamente. Deferasirox (substância ativa) induziu respostas similares em pacientes com sobrecarga de ferro devido a outras anemias. Doses diárias de 10 mg/kg por um ano mantiveram os níveis de ferro hepático e de ferritina sérica e induziram o balanço líquido de ferro em pacientes recebendo transfusões eventuais ou transfusão de troca de hemácias. A ferritina sérica avaliada mensalmente refletiu as mudanças na concentração de ferro hepático, indicando que tendências na ferritina sérica podem ser usadas para monitorar a resposta à terapia.

Em pacientes com acúmulo cardíaco de ferro (MRI T2* < 20 ms), o tratamento com Deferasirox (substância ativa) mostrou remover o ferro cardíaco, demonstrado por melhora progressiva nos valores de T2* durante 3 anos de observação. Em pacientes sem acúmulo cardíaco, Deferasirox (substância ativa) mostrou prevenir o acúmulo cardíaco de ferro de modo clinicamente relevante (manutenção de T2* > 20 ms) durante 1 ano de observação, embora houvesse significante exposição a transfusões sanguíneas.

Farmacocinética

Absorção

O Deferasirox (substância ativa) é absorvido após administração oral com um tempo mediano para a concentração plasmática máxima (tmáx) de aproximadamente 1,5 a 4 horas. A biodisponibilidade absoluta (AUC) do Deferasirox (substância ativa) de Deferasirox (substância ativa) comprimidos é de aproximadamente 70% comparada a uma dose intravenosa. A exposição total (AUC) foi aproximadamente dobrada quando administrado junto com um desjejum gorduroso (conteúdo de gordura > 50% das calorias), e por aproximadamente 50% quando administrado junto com um desjejum convencional.

A biodisponibilidade (AUC) do Deferasirox (substância ativa) foi moderadamente elevada (aproximadamente 13 a 25%) quando administrado 30 minutos antes das refeições com conteúdo normal ou alto de gordura. A exposição total (AUC) do Deferasirox (substância ativa) após administração dos comprimidos dispersos em suco de laranja ou maçã foi equivalente à exposição total (AUC) obtida após administração dos comprimidos de Deferasirox (substância ativa) dispersos na água (razões relativas de AUC foram de 103% e 90%, respectivamente).

Distribuição

O Deferasirox (substância ativa) tem alta afinidade por proteínas plasmáticas (99%), quase exclusivamente pela albumina sérica, e tem um pequeno volume de distribuição, de aproximadamente 14 L em adultos.

Biotransformação

A glucuronidação é a principal via de metabolização do Deferasirox (substância ativa), com subsequente excreção biliar. Parece ocorrer desconjugação de glucuronidatos no intestino e subsequente reabsorção (ciclo entero-hepático). O Deferasirox (substância ativa) é glucuronizado principalmente por UGT1A1 e, em um menor grau, por UGT1A3. O metabolismo oxidativo via CYP450 parece ter importância menor no metabolismo do Deferasirox (substância ativa) em humanos (8%). Não foi observada inibição do metabolismo in vitro do Deferasirox (substância ativa) por hidroxiureia. O Deferasirox (substância ativa) sofre reciclagem entero-hepática. Em estudo com voluntários sadios, a administração de colestiramina após uma dose única de Deferasirox (substância ativa) resultou em diminuição de 45% na exposição (AUC) de Deferasirox (substância ativa).

Eliminação

O Deferasirox (substância ativa) e seus metabólitos são excretados principalmente nas fezes (84% da dose).

A excreção renal do Deferasirox (substância ativa) e de seus metabólitos é mínima (8% da dose). A média da meia-vida de eliminação (t1/2) variou de 8 a 16 horas.

Linearidade/não linearidade

A Cmáx e a AUC0-24h do Deferasirox (substância ativa) aumentam de forma linear com doses abaixo das condições em estado de equilíbrio. A exposição em múltiplas dosagens aumentou linearmente a Cmáx com um fator de acúmulo de 1,3 a 2,3.

Pacientes pediátricos

A exposição total em adolescentes (12 a < 17 anos) e crianças (2 a < 12 anos) ao Deferasirox (substância ativa) após doses únicas ou múltiplas, foi menor do que em pacientes adultos. Em crianças menores de 6 anos, a exposição à droga é aproximadamente 50% menor do que em adultos. Como a dosagem é individualmente ajustada de acordo com a resposta à terapia, não são esperadas consequências clínicas.

Sexo

Mulheres têm um clearance (depuração) discretamente menor (aproximadamente 17,5%) para Deferasirox (substância ativa) comparadas aos homens. Como a dosagem é individualmente ajustada de acordo com a resposta à terapia, não são esperadas consequências clínicas.

Pacientes idosos

A farmacocinética do Deferasirox (substância ativa) não foi estudada em pacientes idosos (com 65 anos ou mais).

Insuficiência renal e hepática

A farmacocinética do Deferasirox (substância ativa) não foi estudada em pacientes com insuficiência renal. A AUC média de Deferasirox (substância ativa) em 6 indivíduos com insuficiência hepática leve (Child-Pugh A) aumentou 16% em relação àquela encontrada em 6 indivíduos com função hepática normal, enquanto que a AUC média de Deferasirox (substância ativa) em 6 indivíduos com insuficiência hepática moderada (Child-Pugh B) aumentou 76% em relação ao encontrado em 6 indivíduos com função hepática normal.

A Cmáx média de Deferasirox (substância ativa) em indivíduos com disfunção hepática leve ou moderada aumentou 22% em relação ao encontrado em indivíduos com função hepática normal. O impacto da insuficiência hepática grave (Child-Pugh C) foi avaliado em apenas um indivíduo.

A farmacocinética do Deferasirox (substância ativa) não foi influenciada por níveis de transaminases hepáticas até 5 vezes o limite superior para a idade.

Dados de segurança pré-clínicos

Os dados pré-clínicos não revelam riscos especiais para pacientes com sobrecarga de ferro, baseados em estudos convencionais de segurança farmacológica, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade ou potencial carcinogênico. Os principais achados foram toxicidade renal e opacidade do cristalino (catarata). Achados similares foram observados em animais neonatos e jovens. A toxicidade renal é considerada principalmente devido à privação de ferro em animais que não tinham, previamente, sobrecarga de ferro.

O potencial de toxicidade para reprodução foi avaliado em ratos e coelhos. Em ratos sem sobrecarga de ferro e submetidos a altas doses de Deferasirox (substância ativa), a medicação não mostrou efeito teratogênico, mas causou frequência aumentada de prematuridade e variações esqueléticas em ratos recém-natos. O Deferasirox (substância ativa) não causou outros efeitos na fertilidade ou reprodução.

Interação Alimentícia do Deferasirox

A biodisponibilidade do Deferasirox (substância ativa) comprimidos dispersíveis foi aumentada para uma extensão variável quando tomada ao longo da refeição. Embora a biodisponibilidade tenha sido quase dobrada quando Deferasirox (substância ativa) foi ingerido com refeições contendo alto teor de gordura, este aumento também variou de forma importante com outros teores de gordura e horários de ingestão de Deferasirox (substância ativa) com relação às refeições.

Como nos estudos pivotais, Deferasirox (substância ativa) foi administrado em pacientes com estômago vazio, recomenda-se que Deferasirox (substância ativa) deva ser tomado com o estômago vazio, pelo menos 30 minutos antes da refeição, e de preferência no mesmo horário todos os dias.



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